Vorsorge-Screening Formular leeren Vorsorge-Anamnese 1. Körperdaten Größe (cm): Gewicht (kg): Alter (Jahre): 2. Herz-Kreislauf 2a) Bei Ihnen Bluthochdruck Diabetes Erhöhte Blutfettwerte Herzinfarkt Schlaganfall / TIA Herzrhythmusstörungen 2b) Familie Herzinfarkt (< 50) Schlaganfall (< 50) Plötzlicher Herztod (< 50) 3. Darmkrebs-Risiko 3a) Bei Ihnen Darmpolypen Chronische Darmerkrankung 3b) Familie Darmkrebs/Polypen (< 60) Erkrankungsalter jüngster Betroffener (Jahre): Letzte Darmspiegelung vor (Jahren): (falls noch nie: leer lassen) 4. Krebserkrankungen in der Familie Nein Ja Welche Krebserkrankungen in der Familie? Beispiel: „Mutter: Brustkrebs (45), Vater: Darmkrebs (62)“ 5. Schlaf / Müdigkeit Schnarchen: nie gelegentlich häufig Keine Atemaussetzer bekannt Atemaussetzer beobachtet Tagsüber nicht auffällig müde Tagsüber deutlich müde 6. Lebensstil Rauchen: nie früher aktuell Zigaretten/Tag: Jahre: (1 Packung = 20 Zigaretten) Alkohol: nie selten regelmäßig Bewegung: kaum 1–2×/Woche ≥ 3×/Woche Ernährung: Mischkost vegetarisch vegan mediterran andere Andere: Auswertung anzeigen Formular leeren
